La artritis séptica constituye una urgencia reumatológica ya que es capaz de producir una rápida destrucción articular e incluso la muerte, si no se reconoce y trata en forma temprana y correcta.
ETIOPATOGENIA
El gérmen infeccioso ingresa a la articulación por vía hematógena y se localiza en la membrana sinovial que es extremadamemente vascularizada. Otras causas son las heridas penetrantes, osteomiolitis contigua, heridas infectadas adyacentes, infiltraciones intra o periarticulares o como complicación de artroscopia o artroplastia.
FACTORES PREDISPONENTES
Artritis reumatoidea Gota Lupus eritematoso Prótesis articular Daño articular previo Deficiencia de componentes del complemento (C7 y C8)
CUADRO CLINICO
La artritis séptica se devide en dos grandes grupos: gonocócica y no gonocócica.
Edad Adultos jóvenes Niños o ancianos, adultos inmunosuprimidos
Factor de riesgo Deficiencia de componentes Inmunosuprimidos; del complemento enfermedades subyacentes Poliartralgias Frecuentes Raras migratorias
Dermatitis Frecuente Rara
Tenosinovitis Frecuente Rara
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se confirma mediante el extendido del líquido articular con tinción de Gram o la detección de la bacteria en el cultivo. La tinción es positiva en 75% de los pacientes con
S. aureus, en 50% con bacilos gramnegativos y en menos del 20% de los casos con gonococo.
El estudio del líquido sinovial (citoquímico) ayuda también en la configuración del diagnóstico: un recuento > 50.000 leucocitos, con neutrofilia de 80%, con glucosa inferior a 50% de la sérica en tomas simultáneas, permite plantear la presencia probable de una artritis séptica.
Simultáneamente con los estudios anteriores, se practica el hemograma para valorar leucocitosis y eritrosedimentación; la proteína C reactiva, que usualmente se encuentra elevada, y hemocultivos seriados en medios para gérmenes aerobios y anaerobios.
Las radiografías convencionales muestran un aumento de las partes blandas, osteopenia yuxtaarticular y en ocasiones, disminución del espacio articular y erosiones óseas. La presencia de gas sugiere la infección por E. coli o anaerobios. La gammagrafía ósea con tecnecio es de gran sensibilidad, aunque con una especificidad menor.
TRATAMIENTO
El tratamiento óptimo incluye antibióticos y drenaje articular. La elección del fármaco se hace con base en el resultado de la tinción de Gram y el cultivo.
Artritis gonocócica (tratamiento por 4-6 semanas): penicilina G sódica. 2 -3 millones de U c/6 horas por 5 días, seguida de dicloxacilina, 500 mg VO c/6 horas. Si el paciente es alérgico a la penicilina se usa eritromicina 600 mg VO c/8 horas.
Artritis no gonocócica. (tratamiento por 4 semanas): Staphylococcus aureus: oxacilina sódica 1 g IV c/6 horas por 3 días, seguido de dicloxacilina, 500 mg VO c/6 horas. Extreptococos (no enterococo): cefalotina 1 g IV c/6 horas por 5 días, seguida de cefalexina 500 mg VO c/6 horas.
El drenaje articular se realiza mediante aspiración cerrada con aguja, artroscopia o artrotomía. El drenaje temprano y efectivo es esencial para disminuir la presión intracapsular que causa necrosis isquémica del cartílago y dolor.
El drenaje quirúrgico está indicao en la artritis séptica de la cadera, ante la falla del tratamiento médico y osteomielitis.
LECTURAS RECOMENDADAS
Escandón J. Artritis séptica aguda.
Act Med Colomb 8:132, 1983
Escandón J. Díaz M, Chalem F. Artritis infecciosa. En: Medicina Interna. F Chalem. J Escandón, J Campos, R Esguerra Editores.Fundación Instituto de Reumatología e Inmunología.
Editorial Presencia Ltda. Santafé de Bogotá, 1992
Evanchick CD, Davis DE. Septic arthritis.
Postgrad Med 79:111, 1986
Marshall JB, Mc Murray R. Acute polyarthritis. Fifth disease passed from child to adult.
Postgrad Med 95:165, 1994
Tiddia F, Cherchi GB, Pacífico L. Yersinia enterocolítica causing suppurative arthritis of the shoulder.
J Clin Pathol 47(8):760, 1994
ETIOPATOGENIA
El gérmen infeccioso ingresa a la articulación por vía hematógena y se localiza en la membrana sinovial que es extremadamemente vascularizada. Otras causas son las heridas penetrantes, osteomiolitis contigua, heridas infectadas adyacentes, infiltraciones intra o periarticulares o como complicación de artroscopia o artroplastia.
FACTORES PREDISPONENTES
Artritis reumatoidea Gota Lupus eritematoso Prótesis articular Daño articular previo Deficiencia de componentes del complemento (C7 y C8)
CUADRO CLINICO
La artritis séptica se devide en dos grandes grupos: gonocócica y no gonocócica.
- Artritis gonocócica.
Es la artritis infecciosa más común en personas sexualmente activas. Se caracteriza por un inicio súbito, con poliartralgia migratoria previa a la localización monoarticular, fiebre, lesiones dérmicas y tenosinovitis. Compromete las grandes articulaciones de los miembros, usualmente rodillas y muñecas. Es menos frecuente en el hombre, puesto que la uretritis, siendo muy sintomática, obliga a consultar rápidamente y recibir tratamiento oportuno. - Artritis no gonocócica. Generalmente es monoarticular, siendo la rodilla la más involucrada. En drogadictos suelen comprometerse la articulación esternoclavicular y las sacroilíacas. Los síntomas más comunes son: dolor, tumefacción, incapacidad funcional y eritema articular acompañado de fiebre.
Los gérmenes involucrados en orden decreciente son: Staphylococcus aureus (70%), estreptococos, bacilos gramnegativos y anaerobios.
En ciertas condiciones puede sospecharse el agente etiológico. Por ejemplo, en las artritis por Staphylococcus aureus la enfermedad de base es la artritis reumatoidea; la Pseudomona aeruginosa predomina en drogadictos y en los pacientes mordidos por animales, debe sospecharse la presencia de Pasteurella multócida.
Tabla No.1
DIFERENCIAS ENTRE LA ARTRITIS GONOCÓCICA Y LA ARTRITIS SÉPTICA NO GONOCÓCICA
Edad Adultos jóvenes Niños o ancianos, adultos inmunosuprimidos
Factor de riesgo Deficiencia de componentes Inmunosuprimidos; del complemento enfermedades subyacentes Poliartralgias Frecuentes Raras migratorias
Dermatitis Frecuente Rara
Tenosinovitis Frecuente Rara
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se confirma mediante el extendido del líquido articular con tinción de Gram o la detección de la bacteria en el cultivo. La tinción es positiva en 75% de los pacientes con
S. aureus, en 50% con bacilos gramnegativos y en menos del 20% de los casos con gonococo.
El estudio del líquido sinovial (citoquímico) ayuda también en la configuración del diagnóstico: un recuento > 50.000 leucocitos, con neutrofilia de 80%, con glucosa inferior a 50% de la sérica en tomas simultáneas, permite plantear la presencia probable de una artritis séptica.
Simultáneamente con los estudios anteriores, se practica el hemograma para valorar leucocitosis y eritrosedimentación; la proteína C reactiva, que usualmente se encuentra elevada, y hemocultivos seriados en medios para gérmenes aerobios y anaerobios.
Las radiografías convencionales muestran un aumento de las partes blandas, osteopenia yuxtaarticular y en ocasiones, disminución del espacio articular y erosiones óseas. La presencia de gas sugiere la infección por E. coli o anaerobios. La gammagrafía ósea con tecnecio es de gran sensibilidad, aunque con una especificidad menor.
TRATAMIENTO
El tratamiento óptimo incluye antibióticos y drenaje articular. La elección del fármaco se hace con base en el resultado de la tinción de Gram y el cultivo.
Artritis gonocócica (tratamiento por 4-6 semanas): penicilina G sódica. 2 -3 millones de U c/6 horas por 5 días, seguida de dicloxacilina, 500 mg VO c/6 horas. Si el paciente es alérgico a la penicilina se usa eritromicina 600 mg VO c/8 horas.
Artritis no gonocócica. (tratamiento por 4 semanas): Staphylococcus aureus: oxacilina sódica 1 g IV c/6 horas por 3 días, seguido de dicloxacilina, 500 mg VO c/6 horas. Extreptococos (no enterococo): cefalotina 1 g IV c/6 horas por 5 días, seguida de cefalexina 500 mg VO c/6 horas.
El drenaje articular se realiza mediante aspiración cerrada con aguja, artroscopia o artrotomía. El drenaje temprano y efectivo es esencial para disminuir la presión intracapsular que causa necrosis isquémica del cartílago y dolor.
El drenaje quirúrgico está indicao en la artritis séptica de la cadera, ante la falla del tratamiento médico y osteomielitis.
LECTURAS RECOMENDADAS
Escandón J. Artritis séptica aguda.
Act Med Colomb 8:132, 1983
Escandón J. Díaz M, Chalem F. Artritis infecciosa. En: Medicina Interna. F Chalem. J Escandón, J Campos, R Esguerra Editores.Fundación Instituto de Reumatología e Inmunología.
Editorial Presencia Ltda. Santafé de Bogotá, 1992
Evanchick CD, Davis DE. Septic arthritis.
Postgrad Med 79:111, 1986
Marshall JB, Mc Murray R. Acute polyarthritis. Fifth disease passed from child to adult.
Postgrad Med 95:165, 1994
Tiddia F, Cherchi GB, Pacífico L. Yersinia enterocolítica causing suppurative arthritis of the shoulder.
J Clin Pathol 47(8):760, 1994
